고령층 의료·복지 통합서비스, 어떻게 설계되나

고령층 의료·복지 통합서비스, 어떻게 설계되나

📍 병원만으론 부족합니다 

“병원만 다니면 끝나는 문제일까요?”

고령자 A 씨는 만성질환과 독거로 인해 하루 대부분을 침대에서 보냅니다.
병원은 다니지만, 생활 속 돌봄과 정서 지원은 전무한 상황.
그저 ‘치료받는 존재’로 남은 삶을 보내야 하는 걸까요?

현실은, 의료와 복지가 따로 놀고 있습니다.
의사는 병만 보고, 복지사는 서류만 처리하고…
그 사이에서 노인은 점점 고립되고, 약해지고, 외로워집니다.

그래서 지금, 전국적으로 논의되는 것이
바로 ‘고령층 의료-복지 통합서비스’ 모델 구축입니다.

이번 글에서는

• 통합서비스가 필요한 배경
• 국내 시범 모델과 주요 사례
• 실무자의 실제 적용 전략과 방향성
  을 중심으로 정리해 보겠습니다.

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🩺 고령자에게 왜 통합서비스가 필요할까?

1. 질병만으로 설명되지 않는 문제들

• 의료기관은 진료 중심
• 복지기관은 생활 중심
• 그러나 노인은 그 사이, 어느 한쪽으로도 해결되지 않는 복합 문제를 안고 있음
  (예: 당뇨 + 낙상 + 우울감 + 식사 불균형 + 외로움)

2. 병원 퇴원 후 “이제 누가 도와주죠?”

• 퇴원한 순간부터 복지 공백 발생
• 지역사회 내 자원과 연결이 안 되어 병원으로 재입원 반복
• “퇴원 후 관리계획” 없는 고령자는 다시 위험에 노출됨

3. 지역사회 돌봄 체계와의 연결 필요

• 병원 → 보건소 → 복지관 → 재가요양 → 주거지원 등
  이 모든 흐름을 한 시스템에서 관리해야
  진짜 ‘안심’하고 살 수 있는 구조가 됨

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🔧 국내 시범사업과 모델 구축 흐름

✅ 1. 커뮤니티케어 통합지원 모델 (보건복지부)

• 대상: 노인, 장애인, 정신질환자 등
• 핵심: 보건+의료+복지+주거+일상지원 통합
• 구성: 퇴원계획 수립 → 지역복귀지원 계획 → 연계된 케어플랜
• 도입 지자체: 전주시, 성남시, 김해시 등

➡ 사례:
성남시에서는 병원에서 퇴원한 노인에게
지역 복지관 상담사와 간호사가 함께 방문해
건강관리+식사+정서지원+낙상 예방까지 지원

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✅ 2. 서울형 건강돌봄체계

• ‘건강 돌봄 간호사’가 복지기관과 연계

 

• 방문건강간호 + 복약지도 + 복지서비스 연결
• 서울시의 25개 자치구 중 17개 구 도입 완료

➡ 특징:
동주민센터에서 간호사 + 복지사 함께 근무하며
1:1 사례관리 중심 서비스 설계 → 취약노인 발굴·지원

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🧩 통합서비스 설계 시 핵심 고려사항

1. 정보 공유 시스템의 일원화

• 병원, 복지관, 요양기관 간 정보 단절 방지
• 공통 사례관리 시스템 도입 필요 (예: 사례관리 기록 통합)

 

2. 전문인력 간 협업 체계 구축

• 간호사 ↔ 사회복지사 ↔ 요양보호사 간 소통체계 필요
• 기관마다 ‘전달자’ 역할 전담자 지정 (Care Navigator 등)

3. 재정과 인력의 확보

• 통합케어에는 복수 인력이 들어가며
  특히 '복지+의료'가 겹치는 케이스에선 복잡한 조율 필요
• 예산은 중앙 + 지자체 + 민간재단 등 융합 모델 고려

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🧠 실무자가 준비해야 할 세 가지

✅ 1. 사례관리 역량 강화

• 기존 복지상담과는 다른 통합적 시각 필요
• 만성질환 이해, 약물관리, 의료용어 기본지식 필요

✅ 2. 지역 네트워크 맵 구축

• 주변 병원, 보건소, 복지기관, 요양센터 리스트화
• 통합계획 수립 시 바로 연결 가능한 자원 목록 확보

✅ 3. 수요자 중심 맞춤 서비스 설계

• A 어르신: 당뇨+고독사 위험 → 식사지원+정서상담
• B 어르신: 낙상+저소득층 → 안전바 설치+요양기관 연결
• 정형화된 틀보다, 유연한 설계가 핵심

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✅  따로가 아닌, 함께 가야 산다

고령자의 삶은 의료만으로도, 복지만으로도 지켜낼 수 없습니다.
그들의 일상은 아프고, 외롭고, 위험하며, 복잡하기 때문입니다.
이제는 하나의 사람을 위해 하나의 시스템이 움직여야 할 때입니다.

진짜 복지는 ‘치료받는 삶’이 아닌
지지받는 삶, 연결된 삶, 존중받는 삶을 만들어 주는 것입니다.
통합서비스는 그 첫걸음입니다.